FICHE D'INSCRIPTION /
INSCRIPTION FORM
Pour vous inscrire, merci de remplir la fiche suivante
For your inscription, please fill in the following form
Mlle/
Miss
Mme/
Mrs
M./
Mr
Prénom/
First name
*
:
Nom/
Surname
*
:
Date de naissance/
Date of birth
*
:
jj/
dd
mm/
mm
aa/
yy
Niveau d'études/
Academic level
:
Bac/
A level
Licence/
Bachelor
DESS/
Master
Domaine d'études/
Field
:
E-mail
*
:
Adresse/
Address
*
:
Ville/
Town
*
:
Code postal/
Postcode
*
:
Pays/
Country
*
:
Téléphone/
Phone number
*
:
Numéro fax/
Fax number
*
:
Fumeur/
Smoker
*
:
non/
no
oui/
yes
Permis de conduire/
Driving licence
*
:
non/
no
oui/
yes
Allergies :
*
non/
no
oui/
yes
Préciser/
Specify
:
*
: Champ obligatoire/
Fields marked are required
Programmes /
Programs
*
Semaines /
Weeks
Heures/semaine,
Hours/week
Total heures /
Hours
Tarif € /
Price €
Choix /
Choice
Cours standards (courts séjours) /
Standard courses (short term programs)
2
21
42
385
4
15
60
550
4
21
84
760
Cours standards (moyens séjours) /
Standard courses (middle term programs)
12
15
180
1 370
12
21
252
1 980
21
15
315
2 280
21
21
441
3 150
Longs séjours (2 semestres) /
Long term programs (2 semesters)
40
15
600
3 995
40
21
840
5 500
Français professionnel /
Professional French
12
6
72
885
21
6
126
1 520
Cours de français à visée professionnelle + stages en entreprise /
Internship program
21
15*
315
1 690
21
21**
441
2 290
40
15*
600
2 590
40
21**
840
3 390
Cours d'été /
Summer course
1 semaine /
1 week
180,00
2 semaines /
2 weeks
340,00
3 semaines /
3 weeks
470,00
4 semaines /
4 weeks
600,00
5 semaines /
5 weeks
990,00
Cours sur mesure pour salariés d'entreprise - devis sur demande
Specific courses for individuals or companies - ask for quotation
Entreprise/
Company
:
Adresse/
Address
:
Ville/
Town
:
Code postal/
Postcode
:
Pays/
Country
:
Mon besoin/
My need
:
Examens / Exams
*
Spécifiez si vous voulez passer les examens suivants
Please state if you want to take the following exams
Tarif € /
Price €
CFTH or CFP délivré par/
delivered by the CCIP
100
TCF délivré par/
delivered by the CIEP
100
Assistance
*
Souhaitez-vous /
Do you wish
Accueil à l'aéroport/
Airport tranfers
non/
no
oui/
yes
50
Assistance hébergement /
Housing assistance
non/
no
oui/
yes
100
de/
from
jj/
dd
mm/
mm
aa/
yy
à/
to
jj/
dd
mm/
mm
aa/
yy
En famille d'accueil/
In host family
non/
no
oui/
yes
En résidence/
Residence
non/
no
oui/
yes
Assistance administrative/
Administrative assistance
non/
no
oui/
yes
Préparation aux examens/
Exam preparation
non/
no
oui/
yes
150
Date des cours /
Date of courses
de/
from
jj/
dd
mm/
mm
aa/
yy
à/
to
jj/
dd
mm/
mm
aa/
yy
Frais de dossier cours de moins de 3 mois/
Enrollment fee under 3 months course
50
Frais de dossier cours de plus de 3 mois/
Enrollment fee over 3 months course
150
Moyen de paiement /
Payment mehod
*
Chèque/
Cheque
Transfert banquaire /
bank transfert